はたらくこと

休職等相談シート

休職する際に、診断書と一緒に提出することで、休職の手続きを円滑にするためのシートです。
「PDFのダウンロード」ボタンを押して、PDFの保存・印刷をしてください。
印刷した「休職等相談シート」に氏名、提出日、提出先、休職スタート日、休職中の連絡先、緊急連絡先を記入してください。
また、休職の面談の際に、ご自身が会社へ連絡する場合に必要な各種連絡先や、休職のために利用する制度とその制度を利用できる期間を、職場の人に記入していただきましょう。

休職等相談シート
  • 監修:渡邊衡一郎(杏林大学医学部 精神神経科学教室 教授)渡部芳德(医療法人社団慈泉会 市ヶ谷ひもろぎクリニック 理事長)
  • 難波克行 著:うつ病・メンタルヘルス不調 職場復帰サポートブック, NextPublishing Authors Press, 2017